Sỏi thận

Sỏi thận tiết niệu khá thường gặp, được phát hiện ngày càng nhiều. Tỷ lệ người bệnh suy thận do sỏi cũng khá cao. Sỏi thận và niệu quản chiếm đa số (90%), trong đó sỏi canxi chiếm chủ yếu 80%, sỏi uric chiếm 10 – 15%. Nam giới gặp nhiều hơn nữ, gấp 3 lần. Chế độ ăn uống chứa nhiều protein động vật, nhiều canxi, oxalat... là yếu tố nguy cơ tạo sỏi.


1. NGUYÊN NHÂN

Có nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thể.

a) Nguyên nhân tại chỗ: Yếu tố thuận lợi cho tắc nghẽn nước tiểu

- Do bẩm sinh: Trào ngược bàng quang – niệu quản, bệnh lý chỗ nối bể thận – niệu quản, túi thừa hệ tiết niệu, thận móng ngựa, đa nang…

- Do mắc phải: Chít hẹp đài thận, hẹp niệu quản, hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt, bệnh lý cổ bàng quang…

b) Nguyên nhân toàn thể: Do các rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi canxi, sỏi uric, sỏi oxalat, sỏi cystin. Một số trường hợp do nguyên nhân di truyền.

c) Do vi khuẩn: Nhiễm khuẩn tiết niệu do các vi khuẩn tiết ra men Urease làm phân huỷ ure tạo thành amoniac, amoniac bị phân huỷ sẽ gây kiềm hoá nước tiểu từ đó dễ tạo thành sỏi (sỏi Struvit).

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bệnh sỏi thận, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, Xquang bụng, UIV, CT scan, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng.

a) Lâm sàng

- Khai thác tiền sử, diễn biến bệnh, tiền sử gia đình...

- Triệu chứng toàn thân: sốt kèm rét run, có thể sốt cao 39 – 400C trong viêm thận - bể thận cấp, có thể sốc nhiễm khuẩn.

- Triệu chứng cơ năng: Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển. Hỏi bệnh sẽ phát hiện:
+ Đau thận: Đau thắt lưng, đau âm ỉ vùng thắt lưng (sỏi thận).
+ Đau niệu quản: Cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (sỏi niệu quản).
+ Đau bàng quang: Ít gặp, thường thành cơn kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang).
+ Đái máu: Đại thể, vi thể, thường kèm theo đau.
+ Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, rắt, đái mủ…
+ Dấu hiệu tắc nghẽn: Đái khó ngắt quãng, tắc, thận to ứ nước.

- Triệu chứng thực thể:
+ Chạm thận, bập bềnh thận +/-.
+ Vỗ hông lưng +/-.

b) Cận lâm sàng

- Công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng.

- Protein niệu: Protein niệu < 1g/24h khi viêm thận bể thận cấp.

- Tế bào niệu: Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có thể thấy cặn canxi, phosphat, urat…

- Cấy vi khuẩn niệu (+) khi có nhiễm khuẩn. Thường gặp E. coli, Proteus, Klebsiella…

- Siêu âm: Phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Phát hiện được, tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận…).



- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Có thể thấy sỏi cản quang ở hệ tiết niệu.

- Chụp UIV: Không thực hiện khi đang nhiễm khuẩn nặng, hoặc khi có suy thận cấp.

- Chụp ngược dòng (UPR): Nếu không phát hiện được nguyên nhân gây ứ nước thận cần chụp UPR, nhưng cảnh báo nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau thủ thuật.

- Chụp bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hiện được ở người bệnh có ứ nước bể thận.

- Chụp cắt lớp vi tính CT: Phân biệt sỏi gây nhiễm khuẩn áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu.

- Cấy máu: Nếu sốt cao > 380C kèm rét run, thường gặp VK Gram-âm như E. coli hoặc Gram-dương.

2.2. Chẩn đoán phân biệt: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể gặp trong các bệnh khác.

- Phân biệt đái máu: Do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang.

- Phân biệt trên X-quang: Cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu.

- Phân biệt biến chứng: Vô niệu và nhiễm khuẩn tiết niệu do nguyên nhân khác.

- Phân biệt đau: Do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng.

3. ĐIỀU TRỊ

- Sỏi thận - tiết niệu có thể gây ra nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận bể thận cấp - mạn, nặng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết; đái máu, vô niệu và suy thận cấp.

- Nguyên tắc điều trị:
+ Điều trị triệu chứng.
+ Điều trị triệt để.

3.1 Điều trị triệu chứng bao gồm:

- Hạ sốt: Paracetamol 500mg x 1-2 viên/ lần khi sốt cao > 380C. Thận trọng có thể gây suy gan cấp do thuốc.

- Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, rắt, có thể đục): kháng sinh uống:
+ Trimethoprim – sulfamethoxazol: 80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 h x 3 ngày, lưu ý phản ứng dị ứng chậm.
+ Hoặc nitrofurantoin 100 mg x 4 lần/ ngày x 7 ngày
+ Hoặc amoxicilin: 250-500 mg x 3-6 viên/ ngày, chia 3 lần.
+ Amoxicilin-clavulanat: 500 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần x 3 ngày. Nếu không uống được và tình trạng nặng có thể chuyển đường tiêm TM: 1 g x 2 lọ/ngày, chia 2 lần.
+ Hoặc cephalexin 500mg x 4 viên chia 4 lần/ ngày x 10 ngày

- Giảm đau giãn cơ trơn khi có cơn đau quặn thận:
+ Drotaverin 40mg x 3 viên/ ngày chia 3 lần đường uống.
+ Spasmaverin 40mg x 4 viên/ ngày đường uống, hoặc x 4 ống/ngày đường tiêm

3.2 Điều trị khi có biến chứng:

a) Thuốc giảm đau:

- Phloroglucinol 40 mg x 4 viên/ ngày chia 3-4 lần khi đau, đường uống, hoặc x 4 ống/ngày đường tiêm.

- Tiemonium 5mg x 1 ống/ lần nếu cơn đau quặn thận, đường tiêm.

b) Kháng sinh:

- Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày.

- Hoặc cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 – 14 ngày.
+ Cefuroxim 250mg x 2 lần/ngày đường uống, hoặc cefuroxim đường tiêm TM.
+ Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ngày tiêm TM.
+ Hoặc ceftriaxon 1g /ngày tiêm TM.

- Hoặc fluoroquinolon đường uống: trong 3 – 7 ngày, có thể tới 10 ngày
+ Ciprofloxacin 250mg – 500 mg x 2 lần/ngày.
+ Hoặc norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày.
+ Hoặc ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày.
Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp.
Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi.

- Viêm thận – bể thận cấp (sốt cao rét run, bạch cầu máu cao, tiểu buốt rắt đục, đau hố thận, cấy vi khuẩn máu và niệu dương tính...): Xem bài Viêm thận bể thận cấp.

c) Cầm máu khi có đái máu toàn bãi:

- Transamin 500 mg x 2- 4 viên chia 2 lần đường uống, nếu đái máu nặng chuyển sang tiêm TM.

d) Truyền máu cấp cứu nếu đái máu nhiều gây tụt huyết áp.

e) Điều trị suy thận cấp: Nếu vô niệu cần lọc máu cấp cứu, không trì hoãn khi kali máu ≥ 6,5 mmol/l.

3.3 Điều trị nguyên nhân: giải phóng tắc và bán tắc do sỏi:

- Tán sỏi:
+ Tán ngoài cơ thể: Sỏi < 2 cm ở bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản.
+ Tán sỏi nội soi qua da: Nhiều sỏi bể thận.
+ Tán sỏi nội soi laser: Qua đuờng nội soi bàng quang - niệu quản và bể thận.

- Lấy sỏi nội soi: Sỏi nhỏ ở niệu quản đoạn dưới, ở bàng quang, ở niệu
đạo.

- Mổ lấy sỏi: Chỉ mổ mở khi sỏi to hoặc sỏi san hô bể thận. Mổ nội soi qua da, qua niệu quản áp dụng nhiều ở các nước.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tùy thuộc vào kích thước, vị trí của sỏi có thể gặp các biến chứng sau:

a) Biến chứng cơ học do sỏi di chuyển:

- Vô niệu – suy thận cấp: tắc nghẽn cả 2 bên.

- Vỡ bể thận hoặc niệu quản do ứ nước: Ít gặp.

b) Biến chứng nhiễm khuẩn: Viêm thận bể thận cấp, mạn, ứ mủ bể thận, hoại tử thận, hoại tử núm thận, suy thận.

- Nhiễm khuẩn tại nhu mô thận: Viêm thận bể thận cấp biểu hiện sốt cao, đau thắt lưng. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết hoặc làm hỏng thận do ứ mủ bể thận nếu không điều trị kịp thời.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện toàn thân: Sỏi kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu, cấy vi khuẩn dương tính, không có sốt, không có hội chứng bàng quang cấp.

5. DỰ PHÒNG

- Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần:
+ Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng 1,5 đến 2 lít/ngày.
+ Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.

- Đối với sỏi canxi:
+ Nước dùng cho ăn uống ít thành phần canxi.
+ Hạn chế ăn thức ăn có nhiều canxi.
+ Một số thuốc như allopurinol điều trị kéo dài cần được theo dõi cẩn thận.

- Dự phòng sỏi uric:
+ Duy trì pH niệu kiềm.
+ Cho uống bicarbonat natri 5-10g/ngày.
+ Cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng axít uric máu.

Khi dùng viên bổ sung vitamin C ít nhất 1.000 mg một lần/ngày thì tăng nguy cơ bị sỏi thận lên gấp hai lần.

Đó là kết quả cuộc nghiên cứu trên 22.000 người ở độ tuổi trung niên trở lên, do các nhà khoa học tại Viện Karolinska (Thụy Điển) thực hiện trong 11 năm.

Ở những người dùng vitamin C hằng ngày, 3,4% bị sỏi thận, so với 1,8% những người không dùng vitamin C hằng ngày bị bệnh sỏi thận.


Nguyên nhân là do lượng vitamin C mà cơ thể hấp thu được bài tiết trong nước tiểu ở dạng oxalat. Oxalat và canxi kết hợp thành những tinh thể nhỏ và trở thành sỏi thận.

Daily Mail dẫn lời tiến sĩ Laura Thomas, người đứng đầu cuộc nghiên cứu nhấn mạnh: Nguy cơ bị sỏi thận do bổ sung vitamin C chủ yếu phụ thuộc vào liều dùng vitamin C hằng ngày và sự kết hợp của vitamin C với các dưỡng chất khác mà cơ thể hấp thu.

Nghiên cứu được công bố trên JAMA internal medicine.

Trong một cuộc nghiên cứu khác được tiến hành trên 400.000 người trung niên ở 8 tiểu bang của Mỹ, thời gian từ năm 1995 đến 1996, cho thấy những người đàn ông uống ít nhất 1.000 mg canxi mỗi ngày thì tăng 20% nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch.

Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu từ Viện Ung thư quốc gia (Mỹ) không tìm thấy mối liên hệ giữa việc uống canxi và bệnh tim mạch ở phụ nữ.

Nghiên cứu cũng được công bố trên JAMA Internal Medicine.

Melamin được biết đến như một chất gây hại nếu nuốt, hít và hấp thụ qua da. Mắt, da và đường hô hấp có thể bị kích ứng khi tiếp xúc với melamin, nếu tiếp xúc lâu dài với melamin có thể bị ung thư và ảnh hưởng đến bộ phận sinh sản. Liều độc của melamin khá cao với LD 50 là hơn 3g/kg trọng lượng cơ thể.

TẠI SAO LẠI TRỘN MELAMIN VÀO SỮA

Hiện nay hàm lượng protein trong sữa được đánh giá dựa vào việc đo nồng độ một mình chất nitơ trong sữa bằng phương pháp Kjeldahl. Đây chính là lý do để một số nhà sản xuất thiếu lương tâm trộn melamin vào sữa bất chấp nguy hiểm có thể gây ra cho người dùng.

Để tăng lợi nhuận, người ta pha loãng sữa tươi với nước. Việc làm này khiến hàm lượng protein trong sữa bị giảm thấp. Tận dụng đặc tính chứa nhiều phân tử nitơ trong cấu trúc của melamin (66%) nên người ta đã trộn melamin vào sữa bị pha loãng để làm tăng nồng độ nitơ nhằm làm gia tăng một cách giả tạo hàm lượng protein trong sữa khiến các nhà kiểm định chất lượng và người tiêu dùng lầm tưởng rằng sữa có hàm lượng protein bình thường hoặc cao (tức là sữa vẫn nguyên chất, không bị pha nước).

Sự hình thành sỏi thận

Nếu chỉ có một mình melamin thì không độc trong những liều thấp, dựa vào một số nghiên cứu trên động vật, Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) tính mức độ dung nạp an toàn cho cơ thể mỗi ngày (tolerable daily intake, hay TDI) của melamin là 0,63mg/kg thể trọng/ngày. Cần lưu ý là mức độ này được ước tính dựa trên kết quả nghiên cứu về tác động của melamin đối với động vật chứ chưa phải trên người, đặc biệt là đối tượng trẻ nhỏ. Riêng đối với trẻ nhỏ (trẻ ở giai đoạn còn sử dụng sữa là thức ăn chính) cũng là thời điểm chức năng thận chưa hoàn chỉnh. Vì vậy, nếu nguồn sữa bị nhiễm melamin thì trẻ càng nhỏ, nguy cơ nhiễm độc cũng như mức độ nguy hiểm càng cao và dễ tử vong.

Khi melamin vào cơ thể, chúng không được chuyển hóa tại gan mà đào thải trực tiếp qua thận. Trong máu, khi melamin gặp acid cyanuric, chúng sẽ phản ứng với nhau trong các ống thận, hình thành nên các chất kết tinh, các chất kết tinh này lớn dần gây ra tắc nghẽn làm cho ống thận không tạo được nước tiểu và cũng không đào thải được nước tiểu - đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy thận, hoại tử thận, thậm chí là tử vong, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Dấu hiệu nhận biết bệnh sỏi thận do MELAMIN

Dấu hiệu nhiễm độc melamin giai đoạn đầu rất khó nhận biết. Chỉ được nhận dạng khi đã hình thành sỏi thận. Lúc này, trẻ có thể có những triệu chứng sau: kích thích, khóc hoặc đau khi đi tiểu; tiểu ít hoặc không tiểu được, thậm chí đi tiểu ra máu. Ngoài ra, có thể kèm theo các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường niệu: sốt, tiểu đục, tiểu gắt, mệt mỏi, biếng ăn, chậm tăng cân, cao huyết áp; và về lâu dài sẽ dẫn đến suy thận.

Trung tâm Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC) đã có kết luận rằng có bằng chứng trên động vật thí nghiệm cho thấy, melamin có sản sinh chất gây ung thư trong cùng điều kiện mà nó sản sinh ra sỏi bàng quang.

CHÚNG TA CẦN LÀM GÌ?

Nuôi con bằng sữa ngoài có quá nhiều rủi ro. Đó là thông điệp mà WHO đưa ra vào thời điểm này. Tuy nhiên, sữa là nguồn thực phẩm không thể thiếu trong sự phát triển của trẻ nhỏ. Vì vậy ngoài nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ ít nhất trong 6 tháng đầu, các bà mẹ nên lựa chọn các loại sữa đã được kiểm định để dùng cho trẻ. Nếu thấy trẻ có các biểu hiện như trên, hoặc đã từng dùng sản phẩm sữa được công bố có melamin cần đưa trẻ đến các cơ sở y tế có uy tín để được khám và tư vấn.

Điều cuối cùng cần lưu ý, không chỉ sữa mà các sản phẩm từ sữa như sữa chua, bánh quy, phomát... đều có nguy cơ nhiễm gây độc nếu được làm từ sữa có melamin. Vì vậy với các sản phẩm này cũng cần chọn các sản phẩm có nhãn mác và đã được kiểm định bởi các cơ quan có trách nhiệm.

Nguyên nhân gây bệnh hiện chưa được xác định rõ. Để chuẩn đoán xác định bệnh thường phải xem tính chất gia đình, hoặc khi người bệnh có thể cảm thấy hoặc hoặc sờ thấy ở cả 2 bên vùng hạ sườn - thắt lưng có khối u.

TRIỆU CHỨNG THẬN ĐA NANG

Đau: cảm giác đau thường âm ỉ nhưng cũng có khi dữ dội, đau lan ra trước bụng và lên ngực.

Tiểu ra máu: do nang bị vỡ hoặc do có sỏi thận kèm theo.

Tăng huyết áp: do các động mạch trong thận bị chèn ép.

Viêm đường tiết niệu: thường là viêm bể thận và thận, rất nặng.

Suy thận ở các mức độ khác nhau.

Có sỏi uric do tổn thương biểu mô ống thận, làm giảm hấp thu axit uric.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THẬN ĐA NANG

Phương pháp chủ yếu chữa thận đa nang là điều trị nội khoa đề phòng biến chứng, cụ thể là:

- Theo dõi diễn biến của bệnh một cách kịp thời.

- Có chế độ ăn uống hợp lý, không bia rượu, không thuốc lá, ít thịt, giảm mỡ và tăng cường hoa quả.

- Tránh lao động quá nặng nhọc: đặc biệt phải đề phòng tai nạn va đập mạnh vào vùng thận.

- Làm hạ huyết áp.

- Điều trị sỏi uric bằng cách hạn chế muối.

- Đề phòng nhiểm khuẩn niệu và điều trị kịp thời viêm nhiễm.

- Khi thận bị suy, tùy theo mức độ suy thận, người bệnh cần ăn nhạt, kiêng mỡ, giảm chất đạm; dùng thuốc chống tăng huyết áp, chống thiếu máu...

- Người mắc bệnh thận đa nang chỉ được chỉ định mổ khi sỏi làm tắc đường tiết niệu hoặc nang bị nhiễm khuẩn, chảy máu không khống chế được. Với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, phải chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận.

- Trong trường hợp bệnh nhân có tiểu ra máu là đã có biến chứng do vỡ nang thông vào đường tiểu. Cần điều trị thuốc cầm máu trước, nếu không có kết quả cần phẫu thuật cầm máu:

+ Khi nang nhỏ, không biến chứng thì chưa cần can thiệp, cần theo dõi định kì.

+ Khi nang lớn, không biến chứng, điều trị nội khoa không ổn thì cần can thiệp phẫu thuật cắt nang gây ra biến chứng (vì có hàng trăm nang trong thận không thể cắt hết được)

+ Khi có suy thận giai đoạn cuối thì chỉ định chạy thận nhân tạo và chuẩn bị ghép thận.

+ Người cho và người nhận thận phải được xét nghiệm xem có phù hợp về mặt mô học hay không.

+ Bệnh thận đa nang nên theo dõi và điều trị ở những bệnh viện có trang bị thận nhân tạo và có khả năng ghép thận.